Der Arzneiverordnungs-Report: alter Wein in neuen Schläuchen

Autor:
Andreas Krebs, Wyeth & VFA

Jedes Jahr im Herbst wird der Gesundheitspolitik „alter Wein in neuen Schläuchen“ angeboten. Im Mittelpunkt steht die Frage, ob die gesetzlichen Krankenkassen zuviel für Arzneimittel ausgeben oder nicht? Seit nunmehr 23 Jahren nimmt sich der Arzneiverordnungsreport (AVR) dieser Frage an und kommt seit 23 Jahren zur immer gleichen Antwort: Ja, in Deutschland werde zu viel für Arzneimittel gezahlt. Das Fundament, auf dem diese Behauptung basiert, haben die Autoren des AVR vor sehr langer Zeit gelegt. Sogenannte ‚Scheininnovationen’ seien für die Kostensteigerung verantwortlich, sagen sie und suggerieren, dass es sich dabei um Medikamente handle, die letztlich überflüssig seien. So nährt der AVR seit Jahren den Glauben, dass bei den Arzneiausgaben noch großes Sparpotenzial zu heben sei, die Politik müsse nur die geeigneten „Bergungsinstrumente“ bereitstellen.

Seit zwei Jahren wissen wir, wo die Ausgabensteigerungen wirklich herrühren. Der Arzneimittel Atlas des IGES Instituts bringt Licht in das Argumentationsdickicht. Zum einen hängt der Verbrauch schlicht zusammen mit der steigenden Lebenserwartung. Dementsprechend steigt auch der Verbrauch an Medikamenten, weil eben ältere Menschen mehr Arzneimittel brauchen. Zum anderen können dank des medizinischen Fortschritts mehr Patienten und mehr Erkrankungen behandelt werden, denen früher nicht geholfen werden konnte. So zeigt der Arzneimittel Atlas dass sich die gesamte Ausgabensteigerung des Jahres 2006 von 563 Millionen Euro (gerechnet nach Apothekenumsätzen) mit neuen Behandlungsmöglichkeiten erklären lässt. Rund 170 Millionen Euro mehr als im Vorjahr wurden für Krebsmedikamente ausgegeben, darunter 60 Millionen mehr für Brustkrebs, knapp 70 Millionen mehr für die Therapie von Hepatitis, ca. 100 Millionen mehr für Rheuma und andere Autoimmunerkrankungen, gut 40 Millionen mehr für die Behandlung der Viruserkrankungen HIV und Herpes und knapp 160 Millionen Euro zusätzlich für gesundheitspolitisch erwünschte Impfungen. Allein diese Zahlen machen deutlich, dass der Vorwurf nicht stimmt, Ärzte in Deutschland würden unwirtschaftlich verordnen. Die Mehrausgaben beruhen vielfach auf besseren Behandlungsmöglichkeiten schwerer Krankheiten.

Dass die Geschichte der „Scheininnovationen“ wirklich nur eine Mär ist, geben die Autoren des AVR seit neuestem indirekt auch selbst zu. Anfang der 90er Jahre attestierten sie nur 44 Prozent der neuen Medikamente einen verbesserten therapeutischen Nutzen. In ihrer jüngsten, wenige Tage alten Ausgabe, räumen sie bereits für 93 Prozent der neuen Präparate diesen Nutzen ein. Dank des Arzneimittel-Atlas‘ wird die jahrzehntelang erzählte Geschichte wird neu geschrieben. Und das ist gut so!

Bedarfsgerechtigkeit in der Arzneimittelversorgung

Autor:
Dr. Martin Danner, BAG Selbsthilfe

Gerade aus Sicht chronisch kranker und behinderter Menschen ist es unabdingbar, dass die Arzneimittelversorgung auch künftig dem medizinischen und tatsächlichen Bedarf der Patientinnen und Patienten gerecht wird und dass Wirtschaftlichkeitspotentiale im Gesundheitswesen aktiviert werden, um die Leistungsfähigkeit des Systems zu erhöhen.

Die immer wieder aufbrandende Debatte zu den Arzneimittelausgaben verkürzt die Problematik in zweierlei Hinsicht:

1. Aufwendungen für Arzneimittel sind lohnend und wünschenswert, wenn hiermit Krankheiten besser geheilt, gelindert oder gar verhindert werden können. Es geht somit darum, unnütze Ausgaben zu identifizieren und dann künftig zu vermeiden.
2. Die Debatte zu den Arzneimittelausgaben führt in der Regel zu dem Reflex, dass Kostendämpfungsmaßnahmen erwogen werden. Nicht die Bedarfsgerechtigkeit, d.h. die Vermeidung unnützer Ausgaben, sondern ein wie auch immer gearteter „Kostendeckel“ steht dann im Fokus der Diskussion.

Die Verkürzung der Debatte von der Frage der Bedarfsgerechtigkeit auf die Frage der Deckelung der Kosten hatte in den letzten Jahren große Auswirkungen auf die Gesundheitspolitik und letztlich auch auf die Arzneimittelversorgung der Patientinnen und Patienten.

So wurden fast jährlich immer neue Kostendämpfungsinstrumente erfunden und gesetzgeberisch implementiert.

Es fehlt hingegen bislang an einem gesetzgeberischen Gesamtkonzept, wie Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit im Arzneimittelbereich gewährleitstet werden sollen. Die Steuerungswirkungen von Festbetragsregelungen, Arzneimittelbudgets, Malus/Bonus-Regelungen, Aut idem-Regelungen, Vorgaben des Arzneimittelzulassungsrechts sind in keiner Weise aufeinander abgestimmt und laufen daher vielfach einer bedarfsgerechten Versorgung gerade zuwider.

Bei dieser Hergehensweise wird verkannt, dass die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels immer nur im Verhältnis zum konkreten Nutzen dieses Arzneimittels in der jeweiligen Behandlungssituation bestimmt werden kann.

Vorrang gegenüber der abstrakten Preis- und Budgetgestaltung muss vielmehr die konkrete Nutzenbewertung von Arzneimitteln und die verbesserte Information von Patientinnen und Patienten sowie von Ärztinnen und Ärzten über den Nutzen, die Risiken, therapeutische Alternativen, die Preise von Arzneimitteln und ggf. wirtschaftlichere Alternativen haben.
Hier fehlt es bislang an einem funktionierenden Informationssystem sowie an gesetzlich niedergelegten Aufklärungspflichten der Leistungserbringer gegenüber den Patientinnen und Patienten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Aktuelle gesetzgeberische Neuregelungen, wie der Dschungel kassenspezifischer Rabattverträge, haben die Intransparenz für Patientinnen und Patienten leider noch vergrößert.

Auf der Systemebene gilt es, Nutzenbewertungen von Arzneimitteln transparenter zu gestalten und an den maßgeblichen patientenrelevanten Endpunkten zu orientieren. Auch dies setzt eine intensive Beteiligung der Patientinnen und Patienten an den hierzu notwendigen Entscheidungsprozessen voraus. Hier besteht sicherlich noch Verbesserungsbedarf. Hinsichtlich der im Gesetz ebenfalls vorgesehenen Kosten-Nutzen-Bewertung ist zunächst einmal eine umsichtige Methodendiskussion von Nöten. Dies insbesondere deshalb, weil mit der Erstellung von Kosten-Nutzen-Relationen der Boden der reinen Wissenschaftlichkeit verlassen werden muss und das Feld schwieriger ethischer Fragen eröffnet wird.

Hierauf sind bislang weder das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen noch der Gemeinsame Bundesausschuss strukturell eingerichtet.

Eins steht jedoch bereits fest: Kosten-Nutzen-Bewertungen sind als Frage der Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung aufzufassen und nicht auf die Kostendämpfung zu reduzieren.

Arzneimittel-Atlas 2007

Autor:
Prof. Dr. Bertram Häussler, IGES

In diesem Jahr hat das IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung zum zweiten Mal den Arzneimittel-Atlas herausgegeben. Finanziell unterstützt wird der Report vom VFA. Die Wissenschaftler des IGES, unter meiner Leitung als Institutsdirektor, gehen der Frage nach: Wie verändern sich die Ausgaben der Krankenkassen für Arzneimittel?

In den vergangenen vier Jahren ist der Arzneimittelsektor stark in Bewegung geraten. Internetapotheken offerieren rezeptfreie, freiverkäufliche Medikamente zu Schnäppchenpreisen, Hersteller konkurrieren mit Rabattverträgen um die Gunst der Krankenkassen, die Zahl der zuzahlungsfreien Medikamente steigt im Monatstakt. Von vielen Neuerungen, die der Gesetzgeber erlaubt hat, profitieren die Patienten. Der Arzneimittelsektor wandelt sich an vielen Stellen.

Krankenkassen benötigen valide Informationen über die Versorgung der 70 Millionen gesetzlich Versicherten mit Arzneimitteln und den daraus resultierenden Kosten. Allseits anerkannte Leitlinien prägen heute den Einsatz. Die Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln wird ständig thematisiert und von Patienten, Ärzten und Apothekern eingefordert. Wichtige Gründe, um die Veränderungen des Arzneimittelsektors mit neuen Analyseinstrumenten zu durchleuchten.

Im vergangenen Jahr gaben die Krankenkassen 25,9 Milliarden Euro für Medikamente aus. Das sind zwei Prozent mehr als im Jahr 2005. Welche Krankheiten wurden behandelt und in welchen Bereichen lagen die größten Ausgabenverschiebungen? Wir segmentieren die Ausgaben der Krankenkassen in vier Bereiche:

• Grundversorgung
• Spezialversorgung
• Supportiv-Versorgung
• HIV-Versorgung.

Hauptsächlich Hausärzte stellen die Grundversorgung sicher, die mehr als 70 Prozent des Gesamtumsatzes an Medikamenten in Apotheken ausmacht. Die Spezialversorgung wird von hoch spezialisierten Fachärzten getragen, die sich häufig in Ballungsgebieten niederlassen. Ebenfalls bei schweren Erkrankungen kommt die Supportiv-Versorgung zum Einsatz, etwa in der Schmerztherapie. Arzneimittel, die in diesen Bereich fallen, ersparen häufig den Aufenthalt in einem Krankenhaus. Die HIV-Versorgung wird ebenfalls von hoch spezialisierten Ärzten durchgeführt, die vorwiegend in großen Städten wie Hamburg oder Berlin praktizieren.

Wie haben sich die Arzneimittelumsätze in den Segmenten zwischen 2005 und 2006 verändert? Sehr deutlich ist der Rückgang der Arzneimittelumsätze im Bereich der Grundversorgung zu sehen. Er beträgt 153 Millionen Euro - hier zeigt es sich, dass die neuen Spargesetze der Regierung wirken.

Die Umsätze bei der Spezialversorgung stiegen hingegen an, der Zuwachs beläuft sich auf 623 Millionen Euro. Die Supportiv-Versorgung ging um 41 Millionen in die Höhe und die Versorgung der HIV-Patienten kostete 52 Millionen Euro mehr als im Jahr 2005.

Wie lässt sich diese Entwicklung erklären? Zum einen ist die Behandlung für bestimmte, schwere Krankheiten teurer geworden - etwa bei rheumatoider Arthritis (plus 112 Millionen Euro), Krebserkrankungen (plus 107 Millionen Euro) oder Multiple Sklerose (plus 77 Millionen Euro). Hier spielen Innovationen eine Rolle. Zum anderen werden mehr Menschen behandelt. Allein die Kosten für Grippe- und Pneumokokken-Impfungen sprangen nach der Warnung vor der Vogelgrippe um 79 Millionen Euro in die Höhe. Die medikamentöse Behandlung von psychischen Krankheiten kostete die Krankenkassen 105 Millionen Euro mehr. Auch hier kommt wieder die beidseitige Begründung zum Tragen: Innovationen in der Therapie und Anstieg der behandelten Patienten.

Zweifellos werden die Bundesbürger auch in den kommenden Jahren mehr Medikamente benötigen. Unsere Gesellschaft wird zwangsläufig älter, aber viele Menschen gehen auch weniger achtsam mit sich um, wie die Entwicklung von Fehlernährung zeigt. Im ihrem Schlepptau nehmen die Zivilisationskrankheiten zu. Im vergangen Jahr nahmen die Bundesdeutschen mehr Medikamente gegen Hypertonie (Bluthochdruck) ein als je zuvor. Alleine 20 Prozent der sogenannten verbrauchsbedingten Umsatzsteigerung bei Arzneimittel gehen auf das Konto des Bluthochdrucks. Diese Tendenz ließe sich durch eine Änderung des Lebensstils sicherlich positiv beeinflussen.

Der Mensch braucht Arzneimittel. Umfragen zufolge nehmen 29 Prozent aller Männer und 40 Prozent aller Frauen täglich oder fast täglich ein Arzneimittel ein, so eine Veröffentlichung des Statistischen Bundesamtes von 1998. Anhand der vorliegenden Statistiken zum Arzneimittelkonsum lässt sich ablesen, dass der Verbrauch von Medikamenten vor allem im Alter deutlich zunimmt. Die Messeinheit hierfür sind die DDD - defined daily doses. Eine DDD ist die Dosis eines Medikaments, die für die Behandlung eines Tages ausreicht.

Erhielten die 55- bis 60-Jährigen im Jahr 2004 noch 594,9 DDD verordnet, so waren es laut Statistischem Bundesamt 2005 bereits 635,8 - durchschnittlich 1,7 DDD pro Tag. Je älter der Mensch wird, desto mehr Medikamente benötigt er. Oftmals müssen viele Beschwerden parallel behandelt werden. Wer zwischen 75 und 80 Jahre alt ist, benötigt heute mehr als die doppelte Tagesdosis als Patienten, welche 20 Jahre jünger sind, Tendenz steigend. Kam ein 75-Jähriger vor drei Jahren mit 2,9 DDD aus, so erhielt er 2005 jeden Tag 3,3.

Der Verbrauch an Medikamenten wird also weiterhin zunehmen. Zum einen, weil die Rate der Zivilisationskrankheiten steigt. Zum andern wird die Versorgung besser. Ärzte halten sich mehr und mehr an Therapieleitlinien und den empfohlenen Arzneimittelbehandlungen. Der Umsatz an neuen, innovativen Arzneimitteln wird auch steigen - allerdings in jedem Jahr geringer, so unsere Prognose.

Wer mehr zum Atlas erfahren möchte:

Häussler B, Höer A (2007) Economic unviable prescriptions do not drive drug expenditures substancially in Germany. Poster [presented on the] 23rd International Conference on Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk Management (ISPE), August 19-22, 2007, Quebec City, Canada. In: Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Vol. 16, Suppl. 2: S141-S142; http://www.iges.de/content/e1907/e5898/
Atlas_Poster_ger.pdf

Klein S, de Millas C (2007) Gesundheitspolitische Maßnahmen greifen: Geringer Anstieg bei den Arzneimittelausgaben. In: Deutsche Zeitschrift für klinische Forschung: 80-83

Häussler B, Höer A (2006) Der IGES-Arzneimittel-Atlas: Für einen realistischen Blick auf den Arzneimittel-Markt In: IMPLICONplus, 1-12

Häussler B, Höer A (2006) Ein realistischer Blick auf den Arzneimittel-Markt. In: Deutsche Zeitschrift für klinische Forschung, 10, 19-23

Arzneimittelmarkt in Deutschland

Autor:
Daniel Bahr, MdB (FDP)

Der deutsche Arzneimittelmarkt ist hochgradig überreguliert. Es gibt eine Vielzahl von Regelungen, die zum Teil ineinander greifen oder sich überschneiden:

Arzneimittelrichtlinien, Gesetzlich ausgeschlossene Arzneimittel, Festbeträge für Arzneimittel, Nutzenbewertung und nun auch Kosten/Nutzenbewertung von Arzneimitteln, für Arzneimittel, die nicht in eine Festbetragsgruppe einbezogen werden können, gibt es gemäß § 31 Abs. 2 a SGB V seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz einen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen festgesetzten Höchstbetrag, Arzneimittel, deren Preis 30 Prozent unter Festbetrag liegt, können von der Zuzahlung freigestellt werden, Arzneimittelvereinbarung und Arzneimittelrichtgrößen, Aut-Idem-Regelung, Importförderung, Preisvergleichsliste, Rabatte, Sonderregelungen im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung.

Wegen der unterschiedlichen Preisbildung im ambulanten und stationären Sektor, ist eine Sonderregelung in § 115 c SGB V installiert worden, die dafür sorgen soll, dass Krankenhäuser die Patienten auf die Arzneimittel einstellen, die im ambulanten Bereich preisgünstig zu haben sind.

Arzneimittel, die besonders teuer oder risikobehaftet sind, dürfen nur in Abstimmung mit einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie verordnet werden.

Diese ganzen Regelungen durchblickt kein Mensch mehr. Zudem wirken die Instrumente zum Teil gegenläufig. Deshalb ist die Diskussion darüber, ob das angestrebte Ziel einer wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung nicht auch anders – ohne die vielen regulatorischen Mittel besser herzustellen ist – so wichtig.

Verschwendung oder Unterversorgung

Autor:
Peter Thelen, Handelsblatt

Seit zwei Jahrzehnten propagiert die Gesundheitspolitik drei Glaubenssätze:

1. Deutsche Ärzte benutzen den Rezeptblock nur zu gerne als Tätigkeitsnachweis gegenüber ihren Patienten. Sie verordnen deshalb nicht selten überflüssige Medikamente, einfach um den Patienten das Gefühl zu geben, dass er behandelt wird. Medikamente gegen geringfügige Gesundheitsstörungen sind daher seit langem von der Verordnung ausgeschlossen. Seit neuestem muss der Kassen-Patient auch nicht rezeptpflichtige Mittel – bis auf einen Ausnahmekatalog – aus eigener Tasche zahlen.
2. Arzneimittelunternehmen sorgen mit einem gezielten Marketing und verschiedenen, gelegentlich auch ethisch umstrittenen Mitteln wie Seminaren an exotischen Urlaubsorten oder bezahlten Anwendungsstudien dafür, dass die Mediziner ihre Produkte auch dann vorrangig verordnen, wenn es preiswertere oder gar bessere Therapiealternativen gibt. Außerdem scheuen die Ärzte sich, ihren Patienten das vertraute Originalpräparat vorzuenthalten, auch wenn es längst günstigere gleich wirksame Generika gibt. Daher werden – obwohl der Generikaanteil am Verordnungsvolumen stetig gestiegen ist – noch immer zu oft teure Altoriginale statt der Nachahmerprodukte verordnet. Auch auf diese Form der Verschwendung knapper Krankenkassengelder hat die Politik reagiert. Sie hat z.B. seit Ende der 80er-Jahre durch Erstattungshöchstpreise (Festbeträge) den Generika-Wettbewerb angeheizt. Ärzte müssen sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterziehen und Arzneimittelbudgets einhalten. Tun sie dies nicht, drohen Regressforderungen. Unternehmen, die ihre Medikamente deutlich unter Festbetrag anbieten, werden vom gesetzlichen Zwangsrabatt befreit. Aktuell machen neuartige Rabatteverträge der Kassen mit einzelnen Herstellern Schlagzeilen. Sie haben bislang vor allem den Preiswettbewerb im Generikasegment zusätzlich angeheizt. Die Industrie hat sich einen Ehrenkodex gegeben, um den Vorwurf unlauterer Marketingmethoden zu entkräften.
3. Die Industrie setzt bei Forschung und Entwicklung nicht nur darauf, bislang nicht behandelbare Krankheiten mit völlig neuen Wirkstoffen zu heilen oder für bereits therapierbare Erkrankungen bessere Wirkstoffe zu entwickeln. Sie hat vielmehr auch das Bestreben, Marktanteile durch so genannte Scheininnovationen zu sichern oder zu erobern, die sich von bekannten Wirkstoffen nur geringfügig unterscheiden. Dabei gelingt es ihr Dank ihres hervorragenden Marketings (siehe oben) die Mediziner dazu zu veranlassen auch solche Analogpräparate preiswerten Alternativen vorzuziehen. Mit den zwei jüngsten Gesundheitsreformen versucht die Politik auch hier gegenzusteuern: Neue Medikamente sollen danach einer Kosten-Nutzen-Bewertung unterzogen werden, um solche Medikamente von der Verordnung durch die Kassen ausschließen zu können. Seither tobt ein Streit zwischen dem neu geschaffenen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit m Gesundheitswesen und der Industrie um die Qualität dieser Überprüfung. Das IGWIG hat dessen ungeachtet längst zusammen mit dem gemeinsamem Bundesausschuss Fakten geschaffen und einige dieser innovativen Produkte – einem breiten Publikum bekannt wurden die als Komfortmedizin angeprangerten Insulinanaloga – aus dem Leistungskatalog der Kassen gestrichen.

Seit 1985 sorgt der von dem Heidelberger Pharmakologen Ulrich Schwabe und dem Ökonomen Dieter Paffrath herausgegebene Arzneiverordnungsreport, über 1000 Seiten dick und von rund 25 Autoren erarbeitet, dafür, dass diese Generalvorwürfe gegen eine unwirtschaftliche Arzneimitteltherapie nicht in Vergessenheit geraten. Der Report ist der stärkste Kronzeuge, den die Gesundheitspolitiker wechselnder Regierungen für ihre Arzneimittelgesetzgebung ins Feld führen konnten. Dabei hat der Report einige Evidenz auf seiner Seite: Inzwischen müssen die Krankenkassen mehr für Medikamente ausgeben, als für die gesamte ambulante ärztliche Behandlung. Zwar hat sich der Anteil der Generika am Krankenkassenmarkt seit Anfang der 80er-Jahre mehr als verfünffacht und macht inzwischen den größten Teil der Verordnungen aus. Doch auch der Anteil teurer patentgeschützter Präparate ist heute mehr als drei Mal so hoch und macht inzwischen rund ein Drittel der Versorgung aus. Ein großer Teil dieses Zuwachses, so belehrt uns jährlich der Arzneimittelreport geht auf überflüssige Arzneimittelinnovationen zurück.

Die forschende Pharmaindustrie versucht seit Jahren diesem Meinungsbild, dass von den Medien breit kommuniziert wird, etwas entgegenzusetzen. So hat der VFA erfolgreich belegt, dass das Preisniveau deutscher Generika im internationalen Vergleich zu hoch sei. Es purzelt derzeit gewaltig unter dem Druck des AVWG und der neuen Rabattverträge. Mehrere Studien über eine angebliche Unterversorgung deutscher Patienten mit wichtigen Medikamenten waren publizistisch weniger erfolgreich.

Mit dem Arzneimittelatlas des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES)hat der Verband Forschender Arzneimittelhersteller 2006 erstmals den Versuch unternommen, die Generalvorwürfe umfassend zu entkräften. Das Projekt ist ehrgeizig und ehrenwert. Denn es geht im Kern um nichts weniger als darum, den tatsächlichen Medikamentenverbrauch im GKV-Markt dem Therapiebedarf gegenüberzustellen, der sich aus der Zahl der behandlungsbedürftigen Kranken ergibt. Das Ergebnis: Bei etlichen Erkrankungen liegt die Zahl der Versordnungen unter dem Bedarf, es wird also unzureichend therapiert. Die Strukturkomponente, mit deren Hilfe der Arzneiverordnungsreport untersucht, in welchem Umfang die Ärzte bei ihren Verordnungen z.B. von kleineren zu teureren größeren Packungen aber auch von preiswerten zu teuren (Schein) Innovationen gewechselt haben, fällt deutlich kleiner aus, als im Arzneimittelreport.

Misst man die Durchschlagkraft des neuen Atlas an der Berichterstattung, die er in der Publikumspresse ausgelöst hat, so war sie nicht besonders groß. In Fachkreisen hat der Atlas jedoch für so große Aufregung gesorgt, dass das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen sich veranlasst sah, mit einer heftigen Methodenkritik dagegen anzugehen.

Selbst den einigermaßen fachkundigen Journalisten dürfte es schwer fallen, zu einem eindeutigen Urteil zu gelangen, ob der Atlas nun das Papier wert ist, auf dem er gedruckt ist.

Ein Mangel scheint offensichtlich:. Bei der Ermittlung des Therapiebedarfs hat es IGES mit dem Problem zu tun, dass es verlässliche und umfassende Daten über Erkrankungsraten in Deutschland bislang nicht gibt. Das Institut muss sich also auf Studien, Repräsentativerhebungen und Hochrechnungen stützen und bleibt damit angreifbar, was das von ihm behauptete Ausmaß einer Unterversorgung mit Medikamenten betrifft.

Doch bleibt es sein Verdienst, den Finger in die Wunde gelegt zu haben. So lange es keine validen Daten über das Krankheitsgeschehen in Deutschland gibt, kann pauschal auch nicht von einer Überversorgung mit Medikamenten gesprochen werden. - Dies bedeutet wohl gemerkt nicht, dass damit die Aussagen des Arzneimittelreports widerlegt sind, denen zu Folge Deutschlands Ärzte noch immer zu häufig in ihrer Wirksamkeit umstrittene Medikamente verordnen oder sich schwer tun Analogpräparate von echten Innovationen zu unterscheiden…- Es ist die Aufgabe der Politik, die hier zu Lande noch allzu unzureichende Gesundheitsberichterstattung konsequent weiter zu entwickeln, um die Datenbasis auch für den Atlas in diesem Punkt zu verbessern. Das er als Korrektiv des Arzneiverordnungsreports seinen Wert hat, scheint mir gleichwohl unbestreitbar.

Gutes muss nicht teuer sein!

Autor:
Helmut Schröder, WIdO

Der Verband forschender Hersteller (VFA) hat ein Diskussionsforum mit dem Titel „Arzneimittelausgaben: Steigender Bedarf oder Milliardenverschwendung?“ angeregt, an dem sich das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) gerne mit einigen empirischen Daten und Fakten beteiligen möchte. Die von Frau Yzer übermittelten grundsätzlichen Positionen des VFA zum Diskussionsthema – in Form der Zusammenfassung des Arzneimittel-Atlas 2007 - wurden als Informationspapier zur Verfügung gestellt. Die vom VFA initiierte Diskussion fokussiert die Frage, ob beziehungsweise inwieweit wir es im deutschen Arzneimittelmarkt mit Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu tun haben.

Antworten auf diese Fragen bieten der seit 1986 jährlich erscheinende Arzneiverordnungs-Report¹, wie auch der seit 2006 erscheinende Arzneimittel-Atlas² des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES). Der Arzneimittel-Atlas wird im Auftrag des Verbands forschender Arzneimittelhersteller (VFA) erstellt. In ihren Ergebnissen kommen die beiden Publikationen zu deutlich unterschiedlichen Bewertungen, obwohl der zu erklärende Markt ein und derselbe ist. So gibt der Arzneiverordnungs-Report unter anderem Hinweise auf bestehende wirtschaftliche Fehlversorgung im generischen Markt, bei Analogarzneimitteln, sowie bei umstrittenen Arzneimittel. Der Arzneimittel-Atlas beschreibt insbesondere Unterversorgung. Eine aktuelle Publikation³ geht der Frage nach, wieso basierend auf ähnlichen Marktdaten einmal Wirtschaftlichkeitspotenziale ausgewiesen werden und das andere Mal Unterversorgung als Interpretationsmuster herangezogen wird, um letztlich auch der Frage nachzugehen, wer in dieser Diskussion die besseren und für die Praxis hilfreicheren Argumente hat.

Antworten auf Fragen zu Über- und Unterversorgung?

Der Arzneimittel-Atlas deutet Verbrauchssteigerungen in ausgewählten Medikamentengruppen häufig als „epidemiologisch begründet“ oder als „Kompensation von Unterversorgung“. In einzelnen Indikationsgruppen wird außerdem auch zusätzlicher Versorgungsbedarf postuliert. Dabei verdeutlicht die aktuelle WIdO-Studie, dass nach bestehender Daten- und Studienlage derartige Aussagen nicht möglich sind.
Wie viele Patienten erhalten in Deutschland welches Arzneimittel? Welche Erkrankung wird damit behandelt? Welche Dosierung wird bei der Arzneimitteltherapie gewählt? Antworten auf diese Fragen bietet der Arzneimittel-Atlas, obwohl die genutzten aggregierten Arzneimittelrezeptdaten – ohne Indikations- und Personenbezug - eine solche Interpretation nicht zulassen. Der Arzneimittel-Atlas sieht sich dennoch in der Lage, alle Verordnungsmengen einer Arzneimittelgruppe einer bestimmten Erkrankung zuzuordnen. Beispielsweise geht er ohne empirische Grundlage davon aus, dass alle Verordnungen von Antidepressiva ausschließlich zur Behandlung von Patienten mit Depressionen ausgestellt wurden. Dabei werden diese Medikamente auch bei weiteren psychiatrischen Erkrankungen sowie zur Therapie von Schlafstörungen und chronischen Schmerzen eingesetzt. Gleichzeitig unterstellt der Arzneimittel-Atlas ohne weitere empirische Fundierung Annahmen zur Therapiedauer, geht beispielsweise bei Depression von einer Behandlungsdauer von 180 Tagen aus. Vor allem wird aber die Anzahl der Patienten mit Behandlungsbedarf zumeist anhand von Patientenbefragungen und nicht auf der Basis gesicherter ärztlicher Diagnosen ermittelt. So wird beispielsweise die Zahl behandlungsbedürftiger Männer mit Prostataleiden in Deutschland anhand einer Befragung von Männern in Herne geschätzt. Mit Rezeptdaten, die keinen Patienten- und Krankheitsbezug haben und nichtrepräsentativen Befragungen lässt sich jedoch weder berechnen, wie viele Patienten etwa an Bluthochdruck, Prostatabeschwerden oder Depressionen leiden, noch lassen sich weitreichende Schlüsse ziehen, ob diese Patienten angemessen medikamentös versorgt werden, wie es der Arzneimittel-Atlas zu einzelnen Krankheitsbildern für Deutschland versucht. So wäre es augenscheinlich auch nicht zulässig, von der Anzahl der verkauften Laufschuhe auf die Anzahl der Jogger in Deutschland und deren zurückgelegte Jahreslaufleistung zu schließen. Mit Hilfe einer Befragung in der Innenstadt von Herne kann genauso wenig auf die Sportgewohnheiten in Deutschland geschlossen werden. Ob zu viele oder zu wenige Laufschuhe in Deutschland verkauft werden, kann mit den Absatzmengen und den Befragungsergebnissen auch nicht beantwortet werden⁴.

Multifaktorielles Modell zur Erklärung regionaler Unterschiede notwendig

Doch auch die deutlichen regionalen Unterschiede bei den Arzneimittelmengen und –kosten, die seit dem Verordnungsjahr 2001 monatlich von Seiten der Gesetzlichen Krankenversicherung⁵ dokumentiert werden, werfen viele Fragen auf. Jedoch muss davon ausgegangen werden, dass die regionalen Unterscheide von sehr vielen Faktoren beeinflusst werden. Auf Seiten der Patienten werden regionale Unterschiede hinsichtlich Morbidität, des sozioökonomischen Status oder auch hinsichtlich des Inanspruchnahmeverhaltens diskutiert. Die regionalspezifische Arztdichte, der Facharztanteil, die Höhe der Budgets beziehungsweise Richtgrößen, aber auch das Verhältnis zwischen ambulanter und stationärer Versorgung spielen sicherlich ebenfalls eine maßgebliche Rolle für die Höhe der regionalen Arzneimittelumsätze. Daneben dürfte unstrittig sein, dass auf der Arzneimittelebene insbesondere die kommunikativen Maßnahmen der pharmazeutischen Hersteller aber auch die Informationspolitik der Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern sowie die Nutzung der pharmakologischen Beratung durch die Krankenkassen das regionale Verordnungsgeschehen beeinflussen. Würde man beispielsweise die regionalen Unterschiede der Arzneimittelausgaben erklären wollen, müssten die Einflussfaktoren der verschiedenen Ebenen in einem multifaktoriellen Modell Berücksichtigung finden. Leider existieren momentan aber keine ausreichenden Daten, die eine solche umfassende Untersuchung erlauben. Bereits 2002 waren sich WIdO und IGES einig, dass eine verstärkte epidemiologische Forschung in Deutschland dringend erforderlich ist⁶: Der im Arzneimittel-Atlas 2007 vorgelegte Erklärungsansatz, diese regionalen Unterschiede mit Hilfe von drei Faktoren (Body-Mass-Index, Anteil der über 55jährigen Versicherten und Facharztdichte) zu erklären, greift vor diesem Hintergrund eindeutig zu kurz.

Arzneimittel-Atlas mit technischen Mängeln und methodischem Schubladendenken

Aber auch der methodische Zugang des Arzneimittel-Atlas weist eine Reihe von technischen Mängeln auf. So führen unzureichende Abgrenzungen des Warenkorbs und mangelnde Sicherstellung der Vollständigkeit (Repräsentativität) der Daten zu Interpretationsproblemen.

Vor allem aber wird das vom Arzneiverordnungs-Report eingesetzte Analysekonzept der Komponentenzerlegung in problematischer Weise modifiziert. Die grundsätzlich gleiche Methode wird hier so eingesetzt, dass immer nur Marktveränderungen in kleinen Segmenten von Indikations- bzw. Wirkstoffgruppen betrachtet werden, was jedoch der Versorgungsrealität nicht gerecht wird. Strukturverschiebungen zwischen den Segmenten werden damit aus der Analyse ausgeblendet. Dies ist etwa der Fall, wenn bei der Analyse des Herz-Kreislauf-Systems die betreffenden Arzneimittelgruppen wie Antihypertonika, Diuretika, ACE-Hemmer etc. nur im Hinblick auf ihre internen Strukturverschiebungen analysiert werden, faktisch aber auch Therapieverschiebungen zwischen den Gruppen in den Blick zu nehmen wären. Verschiebungen zwischen Therapieansätzen, Änderungen von Therapiekonzepten durch medizinisch-therapeutischen Fortschritt sowie komplexe Krankheitsbilder und Veränderungen der Morbidität der zu versorgenden Population, die sich auch oberhalb der im Arzneimittel-Atlas betrachteten zweiten Wirkstoffebene (ATC) in nicht unerheblichem Umfang auswirken, werden nicht abgebildet. Durch diese methodische Beschränkung im Sinne eines Schubladendenkens werden wesentliche strukturelle Marktentwicklungen nicht identifiziert und entsprechend interpretiert, sondern als reine Verbrauchs- bzw. Mengenentwicklung beschrieben.

Wirtschaftliche Fehlversorgung vermeidbar

Ausgeblendet wird im Arzneimittel-Atlas hingegen der Bereich der wirtschaftlichen Fehlversorgung, obwohl dieser nun gerade mit den vorhandenen Daten analysiert werden kann. So legt der Arzneiverordnungs-Report seit vielen Jahren dar, dass erhebliche Einsparpotenziale ohne Qualitätsverlust in der Therapie realisiert werden können.

Wird etwa der gleiche Wirkstoff für die Behandlung einer Krankheit von verschiedenen Herstellern angeboten, finden sich in einem funktionierenden Markt Preisunterschiede. So beziffert der Arzneiverordnungs-Report 2006 das Einsparvolumen bei Generika auf 1,3 Mrd. €. Dieses könnte realisiert werden, wenn die Patienten nach Ablauf des Patentschutzes besonders preiswerte wirkstoffgleiche Generika erhielten – ohne Qualitätsverlust in der Therapie!. Als weiteres wichtiges Thema bei der Frage, ob eine Arzneimitteltherapie auch wirtschaftlich erbracht wird, sind vor allem die so genannten Analogpräparate ohne therapeutischen Zusatznutzen zu nennen. Hier hat der Arzneiverordnungs-Report 2006 gezeigt, dass die Arzneimittelversorgung im Jahr 2005 um 1,6 Mrd. € preiswerter ausgefallen wäre, wenn anstelle teurer patentgeschützter Analogpräparate preiswerte Generika einer Leitsubstanz der gleichen Wirkstoffgruppe verschrieben würden. Auch hier gilt: Derartige Einsparungen sind nach Einschätzung führender Pharmakologen und Mediziner ohne Qualitätsverlust in der Therapie erzielbar.

Jahr für Jahr erhebt insbesondere die pharmazeutische Industrie den Vorwurf, diese Potenziale seien graue Theorie. Dies widerlegen nun die Erfahrungen mit der Me-too-Liste in Nordrhein, die erstmals im Jahr 2006 zum Einsatz kam: und das mit Erfolg! Die Analyse im Regionalvergleich zeigt für das Jahr 2006, dass der gesamte Arzneimittelumsatz je Versicherter in der KV Nordrhein durchschnittlich um 2,6% gegenüber dem Vorjahr gesunken ist⁷. Dies ist eine Trendumkehr im Vergleich zum Bundesdurchschnitt mit einem Umsatzplus von knapp 1% je Versicherter. Hierzu hat wesentlich der Rückgang bei den gelisteten Analogpräparate beigetragen. So ist der Umsatz für diese Präparate in Nordrhein mit einem Minus von 23% deutlich stärker zurückgegangen als in anderen Regionen. Im Bundesdurchschnitt lag der Rückgang lediglich bei knapp 6%. Damit ist allein in Nordrhein der Umsatz der gelisteten Analogpräparate um rund 45 Mio. € gesunken. Nordrhein macht deutlich, dass konkrete Therapiehinweise Ärzten dabei helfen können, eine wirtschaftliche Arzneimittelauswahl zu treffen, ohne dass die Therapiequalität leidet. Die hierbei gesparten Gelder stehen für die Sicherung einer qualitativ hochwertigen Arzneimittelversorgung in anderen Bereichen zur Verfügung. Das gilt für Nordrhein wie auch für alle anderen Regionen, die das nordrheinische Modell umsetzen werden. Derartige Einsparpotenziale im generischen Markt und bei Analogarzneimitteln werden vom Arzneimittel-Atlas nicht bestritten, kommen dort noch nicht einmal vor.

Milliardenverschwendung! Steigender Bedarf?

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die im Arzneiverordnungs-Report beschriebene wirtschaftliche Fehlversorgung quantifizierbar ist, jedoch im Arzneimittel-Atlas weitestgehend ausgeblendet wird. Damit bietet der Arzneimittel-Atlas im Vergleich zum Arzneiverordnungs-Report keinen Fortschritt für die Analyse des deutschen Arzneimittelmarktes. Die Akteure im Gesundheitswesen – vor allem die Ärzte – erhalten nur mit dem Arzneiverordnungs-Report eine Unterstützung bei der Suche nach einer wirtschaftlichen Therapieentscheidung bei mindestens gleicher Versorgungsqualität. Die darüber hinausgehenden Fragen nach einer Über- oder Unterversorgung in Deutschland wird mit dem Arzneimittel-Atlas ohne ausreichende Daten- und Studienlage interpretiert. Vor diesem Hintergrund erscheint die vom VFA, auf der Basis des Arzneimittel-Atlas vorgetragenen Forderungen, nach einem Mehr von 2,2 Mrd. Euro (+7,9%)⁸ für die Arzneimittelversorgung der GKV-Versicherten im Jahr 2008 fragwürdig, da die Daten- und Studienlage eine Quantifizierung des Versorgungsbedarfs nicht hergibt, aber auch, weil erkennbare Wirtschaftlichkeitspotenziale in Milliardenhöhe, wie der Arzneiverordnungs-Report diese ausweist, nicht gegengerechnet werden.

Doch alles Klagen hilft an dieser Stelle wenig: Die Zukunft liegt in dem gleichzeitigen Bemühen um eine Reduzierung der bekannten wirtschaftlichen Fehlversorgung und der Schaffung einer zuverlässigen Quantifizierung des in Deutschland vorliegenden Versorgungsbedarfs.

¹ Arzneiverordnungs-Report’86 – 2006. Schwabe, Paffrath (Hrsg.); Springer Medizin Verlag, Heidelberg
² Arzneimittel-Atlas 2006 und 2007. Die Entwicklung des Arzneimittelverbrauches in der GKV. Häussler, Höer, Hempel, Storz; Verlag Urban und Vogel, München
³ Report oder Atlas? Zur Analyse von Arzneimittelverordnungsdaten. Schröder, Nink, Coca, Zawinell, Brückner, Ajanovic. Bonn 2007 unter http://wido.de/arz_report_od_atlas.html.
⁴ Report oder Atlas? Hartmann-Besche, in: Pharm.Ztg. vom 13. September 2007, S. 10-16.
⁵ GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (GAmSi), unter http://www.gamsi.de/
⁶ Stochern im Nebel. Schröder und Nink, in Gesundheit und Gesellschaft 4/02, S. 38-41, unter http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_arzneimittel/
wido_arz_gg0402.pdf
⁷ Me-too-Liste hilft Einsparungen zu realisieren. Nink und Schröder, in: KVNo aktuell 5/2007, S. 21, unter http://www.kvno.de/mitglieder/kvnoaktu/07_05/me_too.html
⁸ „Arzneimittelausgaben 2008 – Die Prognose”. Pressekonferenz des VFA am 5. September 2007, unter http://www.vfa.de/de/presse/pressemitteilungen/pm_027_2007.html

Neue Wege in der Arzneimittelpolitik

Autor:
Biggi Bender, MdB (B90/Grüne)

Die Arzneimittelausgaben werden weiter steigen. Das ist eine der Kernaussagen des im Auftrag des VFA entstandenen Arzneimittel-Atlas. Eine solche Prognose ist nicht unbedingt ein Anlass für Schwarzmalerei und Weltuntergangsszenarien. Wenn durch innovative Arzneimittel mehr Krankheiten besser als bisher behandelt werden können, ist das ein Grund zur Freude. Schließlich ist eine möglichst gute Gesundheitsversorgung der Sinn und Zweck jedes Gesundheitssystems. Zudem können höhere Arzneimittelausgaben auch dazu führen, dass Geld an anderer Stelle eingespart wird. Wenn durch eine ambulante Arzneimitteltherapie Krankenhauseinweisungen verhindert werden können, wird dadurch das Gesamtsystem finanziell erheblich entlastet.

Im Zentrum der gesundheitspolitischen Debatte sollte deshalb nicht die bloße Ausgabenhöhe, sondern die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung stehen. Sind die eingesetzten Arzneimittel tatsächlich dazu geeignet, die notwendigen Therapieziele möglichst ressourcenschonend zu erreichen? Passen dafür die von der Politik gesetzten Anreize und Rahmenbedingungen? Das sind die Schlüsselfragen einer verantwortlichen Arzneimittelpolitik.

Wie hoch die überflüssigen Arzneimittelausgaben in Deutschland heute sind, lässt sich von einer Politikerin nicht abschließend beurteilen. Vielleicht sind es die im jährlichen Arzneiverordnungs-Report genannten 1,6 Mrd. Euro Vielleicht liegt der Betrag auch etwas darunter oder darüber. Dass es allerdings Unwirtschaftlichkeiten in unserer Arzneimittelversorgung gibt, dürfen wir als hoch wahrscheinlich annehmen. Ein starkes Indiz dafür sind die sehr unterschiedlichen Arzneimittelausgaben in den Kassenärztlichen Vereinigungen. Auch wenn man unterschiedliche soziale und demografische Strukturen in den verschiedenen Regionen berücksichtigt, ist der Zusammenhang zwischen der Qualität der Pharmakotherapieberatung der Ärztinnen und Ärzte und der jeweiligen Höhe der Arzneimittelausgaben augenfällig. Dazu kommt, dass sich anhand der Verordnungsdaten nachweisen lässt, dass nach wie vor zu viele Arzneimittel von höchst zweifelhaften Nutzen verschrieben werden. Die großzügige Verordnung von Hormonpräparaten in den Wechseljahren oder auch die dauerhafte Verschreibung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln sind ‚Beispiele dafür.

Vor diesem Hintergrund ist es begrüßenswert, dass mit der Gesundheitsreform endlich eine Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel eingeführt worden ist. Diese kann ein Beitrag zu mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung sein. Dabei wird bei der Umsetzung des Gesetzes auch darauf zu achten sein, dass bei der Kosteneinschätzung auch die möglichen Auswirkungen einer Arzneimitteltherapie in anderen Sektoren des Gesundheitswesens – wie die schon erwähnte geringere Zahl von Krankenhauseinweisungen – berücksichtigt werden. Allerdings muss sich die Gesundheitspolitik auch darüber im Klaren sein, dass eine wirtschaftlichere Arzneimittelverordnung nicht zwingend zu niedrigeren Ausgaben für Arzneimittel führen muss.

Viel wichtiger für die Begrenzung der Ausgaben dürfte die Prävention chronischer Erkrankungen sein. Der Arzneimittel-Atlas nennt als einen der wichtigsten Gründe für den Anstieg der Arzneimittelausgaben die steigende Zahl chronisch Kranker. Doch dieser Anstieg ist kein Sachzwang. Viele der chronischen Erkrankungen stehen in engem Zusammenhang mit den Lebensgewohnheiten. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass rund 80% der Fälle von Herzkrankheit, Schlaganfall und Diabetes-Typ-2 sowie 40% der Krebsfälle durch Beseitigung der durch Lebensweise bedingten Risikofaktoren verhindert werden könnten. Bluthochdruck, Tabak, Alkohol, hohe Cholesterinwerte, Übergewicht, zu geringer Verzehr von Obst und Gemüse sowie Bewegungsmangel – das sind die wichtigsten Risikofaktoren. Dabei sind von diesen Risiken besonders Menschen mit niedrigem Bildungsstand, geringem Berufsstatus und niedrigem Einkommen betroffen. Eine intelligente Gesundheitspolitik wird ihr Augenmerk künftig nicht nur auf die Angebotsseite der Arzneimittelversorgung legen müssen, sondern auch auf die Nachfrage. Das Ausmaß künftiger Ausgabensteigungen in der Arzneimittelversorgung wird vor allem davon abhängig sein, inwieweit die Prävention vermeidbarer chronischer Erkrankungen gelingt.

Steigender Bedarf oder Milliardenverschwendung?

Autor:
Dr. Jürgen Bausch, Arzt

Seit Erfindung des Dogmas der „einnahmeorientierten Ausgabenpolitik“ und der daraus resultierenden Kaskade von Kostendämpfungsgesetzen im Gesundheitswesen stehen die stets steigenden Arzneimittelausgaben für GKV-Versicherte in der Kritik und die verordnenden Ärzte am Pranger. Unwidersprochen lautet die Devise in der Öffentlichkeit: „Wenn die Ärzte weniger und billiger verordnen würden, gäbe es keine Arzneimittelausgabenprobleme.“

Diese unverhohlene Rationierungsproklamation ist zwar schlicht, aber genial, denn sie wirkt plausibel. In der Tat kennt fast jeder in seinem Familien- und Bekanntenkreis einen Menschen mit chronischem Leiden, der scheinbar nur noch von Pillen lebt. So groß ist mitunter das Medikamentenarsenal, welches meist unaufgefordert schachtelweise demonstriert wird.

Ein gesunder krankheitsunerfahrener Laie kann jedoch eine derartige Kasuistik fachlich korrekt nicht interpretieren. Und er würde sogar für sich persönlich, da nicht krankheitsbetroffen, eine derartige Pillenschluckerei ablehnen. Das Ergebnis ist klar: „Verschwendung!“. Hingegen ist die Betroffenheit von Ärzten und Patienten hoch komplex und keineswegs mit einfachen „Botschaften“ zu transportieren. Weswegen es so schwierig ist, das Thema des angemessenen Arzneimittelverbrauchs öffentlich zu diskutieren.

Beginnen wir mit dem Vorwurf der „Verschwendung“. In der Tat gibt es dieses Phänomen in unserer Konsumgesellschaft, nicht nur bei Arzneimitteln. Ein Drittel aller Kühlschrankinhalte landen bekanntlich auf dem Müll, weil die Verfallsdaten nicht beachtet wurden. Dies zeigen auch sporadische Kontrollen des Hausarztes aus Anlass von Hausbesuchen ebenso, wie Arzneimittelrückgabeaktionen in Apotheken. Über das Verhalten einzelner Patienten, verordnete Arzneimittel in der Apotheke zwar abzuholen, aber dennoch unangetastet zu Haus abzulagern, grübeln viele Experten. Arzneimittelmüll ist also ein Thema, aber Hochrechnungen auf Milliardenbeträge sind ohne Evidenzbasierung.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren der gemeinsamen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden als Beleg für „Verschwendung“ gerne von Politik und Krankenkassen herangezogen. Es soll Unwirtschaftlichkeit im Einzelfall gar nicht beschönigt werden. Dennoch sind die Geldvolumina der einbehaltenen Regressbeträge gerade mal ausreichend, den Verwaltungsaufwand des Prüfverfahrens zu finanzieren. Ernsthaft wird allerdings niemand behaupten oder gar beweisen können, dass diese „Verschwendung“ irgendeine Relevanz auf die Gesamtausgabensituation der GKV hat.

Hochgerechnete Einsparvolumina bei Ausschöpfung sinnvoller Sparmöglichkeiten bei Generika, Analogpräparaten und Medikamenten mit marginalem Nutzen sind ebenso plakativ wie virtuell. Und gehen am Kernproblem ziemlich vorbei, weil nicht die Frage beantwortet wird, ob allen kranken Menschen in diesem Land die Behandlung erteilt wird, auf die sie aus Gründen der angemessenen medizinischen Versorgung Anspruch haben. Sondern es wird lediglich deskriptiv das zurückliegende reale Versorgungsgeschehen beschrieben ohne Bezug auf Versorgungsnotwendigkeiten und eventuellen Defiziten.

Mangels einer ordentlichen wissenschaftlich fundierten Gesundheitsberichterstattung in Deutschland kann jeder mit großer Beliebigkeit von Über-/ Unter- und Fehlversorgung plappern. Zustimmung und Ablehnung zu den jeweiligen Aussagen ergeben sich automatisch aus der Interessenlage der jeweils Betroffenen.

Die Interessenlage der Ärzte ist unstrittig: Sie möchten mit einer Arzneimittelverordnung ein Patientenproblem lösen, welches an sie herangetragen wurde und wozu sie von Berufswegen verpflichtet sind. Unter dem Druck des Wirtschaftlichkeitsgebotes des Sozialgesetzbuches versuchen sie mehr oder weniger geschickt einen Spagat zu leisten zwischen medizinischer Versorgungsnotwendigkeit und der Fesselung durch die begrenzten Rahmenbedingungen. Anders sind die unstrittigen Unterversorgungen bei Osteoporose und Demenz nicht zu erklären. Während die „Verschwendung“ durch teure Thrombozytenaggregationshemmer versus billigerem ASS nur von denjenigen als unnütze „Überversorgung“ angeprangert werden, die als Nichtbetroffene einen Reinfarkt oder ein Schlaganfallrezidiv nicht zu befürchten haben.

All diese leidenschaftlich und kontrovers diskutierten Probleme relativieren sich schnell, wenn man sich einmal die Mühe macht, über die Grenzen unseres Landes zu schauen: Es muss wohl eine weltweite kollektive Unvernunft der Ärzte geben. Denn die Ausgaben für Arzneimittel steigen in allen mit uns vergleichbaren Nationen kräftig an. Meist liegt Deutschland im Anstieg deutlich hinter den USA, England, Frankreich und Co. Und die Marktdurchdringung mit innovativen teuren Arzneimitteln klappt in vielen europäischen Ländern wesentlich schneller als bei uns. Was ja nichts anderes heißt, dass deutschen Patienten manche Innovationen, obwohl sie bereits zur Verfügung stehen, vorenthalten werden.

Und die Regulierungsanstrengungen der Regierungen zur Dämpfung des Arzneimittelausgabenanstiegs klappen auch in anderen europäischen Ländern nicht fundamental anders als bei uns. So zeigt beispielsweise eine aktuelle Untersuchung über den Kostendämpfungseffekt der Negativentscheidungen des englischen IQWiG-Institutes (NICE), dass sie keinen Einfluss auf die Verordnungswirklichkeit der britischen Ärzte gehabt haben (Die Hunde bellen, aber die Karawane zieht weiter!).

Dennoch macht es Sinn, den verordnenden Ärzten da einen Verordnungsspiegel vor die Nase zu halten, wo sie ohne medizinische Notwendigkeiten vorhandene Einsparressourcen nicht nutzen. Langfristig bewirken derartige Informationen in den einschlägigen kritischen Publikationen eine nachhaltige Verhaltensänderung bei den Verordnern. Anders ist der drastische Rückgang bei der Verordnung von umstrittenen Arzneimitteln in den letzten Jahren nicht zu erklären. Auch nicht der enorme Generikaanteil an den Gesamtverordnungen, wodurch Deutschlands Ärzte weltweit führend sind. Und die erbitterten juristischen Gefechte der Industrie gegen Me-too-Listen einzelner KVen sprechen Bände, wenn man weiß, wie Verordnungsverhalten durch KVen gesteuert wird.

Der globale pauschale Vorwurf von „Milliardenverschwendungen“ durch ärztliche Verordnungen ist jedoch bei ernsthafter Beleuchtung der Details nicht aufrecht zu erhalten. Ärzte müssen sich am Versorgungsbedarf und den medizinischen Notwendigkeiten orientieren und sie tun gut daran, sich nicht verbiegen zu lassen. Das merken ihre Patienten sehr schnell.

Dass eine stets rationale und rationelle Therapie eine gewaltige erwachsenedukatorische Aufgabe aller Beteiligten ist, wird nirgendwo bestritten. Einseitige pauschale Schuldzuweisungen haben noch bei keinem Schüler auf dieser Welt zu einer positiven Motivation beigetragen.

Milliarden machen mediogen

Autor:
Cornelia Yzer, VFA

Nach zwanzig Jahren ist es bereits so etwas wie ein Ritual: Veröffentlicht wird ein umfangreiches statistisches Werk über den Arzneimittelverbrauch, der „Arzneiverordnungs-Report“ (AVR). Das Buch sowie die dazugehörige Pressekonferenz werden vom Gesundheitsministerium durch Anwesenheit und wohlwollende Reden unterstützt. Und die Medien haben ihre Story: Deutschlands Mediziner vergeuden angeblich viel Geld durch Verschreibung unnützer Medikamente. Die geschätzt Größenordnung bleibt stabil bei mehreren Milliarden Euro im Jahr - egal, was sich in der Gesundheitsversorgung und -politik getan hat.

„Deutsche Ärzte verschwenden Milliarden“, so oder ähnlich lauten die Titel dann - ganz frei von Zweifeln in der Formulierung. Dass tagesschau.de diese Unumstößlichkeit relativierte und titelte „Ärzte sollen Milliarden verschwendet haben“, war leider eine rühmliche Ausnahme. Und so erfährt das Publikum nicht, dass die angebliche Verschwendung zum Teil auf äußerst strittigen Annahmen und methodisch zweifelhaften Berechnungen beruht.

Ich habe eine Reihe von Wissenschaftlern, Politikern und Vertretern von Ärzten, Patienten und Medien zu diesem Weblog eingeladen, damit wir gemeinsam darüber diskutieren, wie man die Diskussion um Einsparungen bei Arzneimitteln ein wenig differenzierter, realistischer und damit auch fairer machen kann. Leider hat Professor Schwabe, der Herausgeber des Arzneiverordnungs-Reports, meine Einladung nicht angenommen. Mit Helmut Schröder vom Wissenschaftlichen Institut der AOK ist jedoch einer seiner Mit-Autoren in diesem Weblog mit dabei.

Welche Fairness ich in der Debatte vermisse? Die wirkliche Situation von Ärzten und Patienten geht im statistischen Bewertungsversuch unter! Da macht ein Pharmakologe und Medizinstatistiker aus seinem Institut heraus so genannte „Substituierungsvorschläge“. Statt Mittel X sollen die Patienten einfach das allerbilligste Mittel Y erhalten – und schon würden die Kassen angeblich richtig Geld sparen.

Lassen wir einmal außen vor, dass etliche der Vorschläge gar nicht realisierbar sind, weil der Lieferant des preiswertesten Präparates nicht immer den gesamten Bedarf decken kann, weil die im AVR ermittelten preislichen Differenzen zwischen teuren und billigen Mitteln manchmal gar nicht über das gesamte Jahr gegeben waren oder weil die millionenfache Unterversorgung chronisch Kranker nicht in die Berechnungen einbezogen wurde.

Stellen wir uns aber einmal vor, was die vorgeschlagene „Substitution“ im ärztlichen Praxisalltag bedeuten würde: Bei jedem siebenten Euro, der für Medikamente ausgegeben wird, würden Arzt und Patient nicht die freie Wahl zwischen den zugelassenen Arzneimitteln haben, sondern der Arzt wäre gezwungen, das billigste Medikament zu verordnen. Die Fragen des Arztes an den Patienten, welches Arzneimittel ihm besser helfe, welches er besser vertrage oder bei welchem er mit der Einnahme besser zurecht komme, wäre schlicht abgeschafft.

Mehr noch: Jene Medikamente, die andere Präparate ersetzen sollen, beinhalten keinesfalls immer die gleichen Wirkstoffe! Knapp die Hälfte der angeblich möglichen Einsparungen basiert auf Substitutionen innerhalb der verschiedenen Gruppen von Analog-Präparaten. Analog-Präparate sind Arzneimittel, die im Körper nach dem gleichen Prinzip wirken, aber chemisch – zumindest in Teilen - unterschiedlich aufgebaut sind. Ob sie medizinisch betrachtet immer identische Eigenschaften haben und daher ohne weiteres austauschbar sind, ist in vielen Fällen völlig unbewiesen. Um Gewissheit zu erhalten, würde man klinische Studien in gewaltigem Umfang benötigen, bei denen jedes Mittel einer solchen Gruppe mit allen anderen Mitteln genau verglichen wird. Niemand kann solche Studien bezahlen.

Heute hat der Arzt hingegen die Möglichkeit der freien Wahl (sofern ihn nicht die vielfältigen Sparvorgaben aus der Politik hindern). Wollte man die versprochenen Milliarden einsparen, würde grundsätzlich der Preis und nicht der therapeutische Ansatz entscheiden. Diese Gefahr für die Therapiefreiheit wird im AVR kurzerhand übergangen!

Stattdessen stellt der Herausgeber des AVR - Professor Schwabe - kurzerhand fest: „Als Hauptursache für den Trend zu teuren Arzneimitteln wird der Einfluss der Pharmaindustrie auf das Verordnungsverhalten der Ärzte angesehen“.

Das ist nicht fair und, wie wir seit dem Erscheinen des Arzneimittel-Atlas wissen, auch nicht richtig. Der Arzneimittel-Atlas weist nämlich nach, dass Mehrausgaben im Arzneimittelbereich ganz überwiegend im Bereich chronischer Volkskrankheiten zustande kommen, bei Leiden also, die wegen steigender Lebenserwartung der Bevölkerung immer häufiger auftreten und länger behandelt werden müssen. Wo dabei neue höherpreisigere Medikamente eingesetzt werden, entspricht dies in aller Regel auch, so belegt der Arzneimittel-Atlas, den Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften.

Wenn wir den Herausforderungen der demografischen Entwicklung gewachsen sein wollen, helfen uns unrealistische Berechnungen exorbitanter Einsparvolumina nicht nur nicht weiter, sie vernebeln leider sogar den Blick auf den Kern des Problems. Vielleicht macht sie gerade das so attraktiv für die Politik. Wie konnte die Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Gesundheit Marion Caspers-Merk noch im letzten Jahr vermelden? „Arzneiverordnungs-Report 2006 bestätigt Politik der Bundesregierung“. Die Bestellnummer des AVR war in der Pressemitteilung des Ministeriums gleich mit angegeben.